南宁市长期护理保险制度试点实施办法政策解读

　　一、起草背景

　　根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)及《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》（南府规〔2021〕3号）文件精神，为确保我市长护险制度顺利实施，规范我市长护险实施工作，由市医保局会同市财政局、市人社局、市卫健委、市民政局、市税务局和市残疾人联合会7部门根据职能制定围绕我市长期护理保险制度试点工作的实施办法，是推进我市落实自治区强首府战略部署，积极应对人口老龄化，促进完善我市医疗保障体系建设的具体体现，对解决我市长期失能人员基本医疗护理和基本生活照料难题，保障失能人员基本生活权益，提高失能人员生活质量，促进我市养老服务产业发展具有十分重要的意义。

　　二、文件依据

　　（一）《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)；

　　（二）《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》（南府规〔2021〕3号）。

　　三、主要内容

　　（一）关于欠费补缴。《实施办法》规定，用人单位未按社会保险申报缴纳管理规定为职工办理职工基本医疗保险及长护险参保缴费的，应当按规定清偿欠缴的费用；医疗保障经办机构对职工基本医疗保险参保人员个人补缴职工基本医疗保险保费的，应在补记职工医保个人账户时，补扣应从职工医保个人账户扣缴的长护险保费。

　　（二）关于中断缴费。《实施办法》规定，我市长护险制度启动实施后，用人单位或参保人员个人中断长护险缴费的，中断缴费期间不享受长护险待遇；用人单位或参保人员个人因停保再续保，在足额补缴职工基本医疗保险保费的同时补缴长护险保费，其享受长护险待遇的规定参照职工基本医疗保险规定执行。

　　（三）关于参保关系转出。《实施办法》规定，职工基本医疗保险参保关系已转出、参保年度内用人单位或参保人员个人终止或退出长护险的，停止享受长护险待遇，已按规定缴纳的长护险保费不予退还。

　　（四）关于失能评定。《实施办法》规定，一是参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，经过积极治疗仍不能康复，处于失能状态持续6个月以上的，可提出失能评定申请，评定通过后按规定享受长期护理保险待遇。二是在国家、自治区医疗保障部门未颁布失能评定标准前，在我市长护险试点运行初期，根据参保人员个人采用《Katz日常生活功能指数评价量表》进行自评，符合条件的再由评估人员采用《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）进行评定，评定分值40分以下的重度失能人员纳入长护险保障对象。三是由市医疗保障部门会同卫生健康部门负责组建南宁市长护险失能评估员库和长护险失能评估专家库；长护险失能评估员应具备临床、护理、康复类专业中级职称，长护险失能评估专家原则上应具备临床、护理、康复类专业副高级以上职称。重度失能人员初次评定、2年期末重新评定及动态评估由失能评估员负责实施评定，异议复评由失能评估专家实施复评。

　　（五）关于评定费用标准。《实施办法》规定，申请人符合失能评定条件的，由长护险承办机构从长护险失能评估员库中随机抽取 2名评估员实施评定并作出评定意见，评定为重度失能人员的结论有效期为2年，评估员评估费标准以实际接受评估的人数按200元/人·次的标准支付，评估员评估费的支出计入长护险承办机构经办服务成本。申请人对失能评定结论有异议的，可向长护险承办机构提出复评申请，由长护险承办机构从长护险失能评估专家库中随机抽取2-3名评估专家实施复评，由本级医疗保障经办机构出具异议复评结论，异议复评结论为最终结论；评估专家复评费标准以实际接受评估人数按300元/人·次的标准支付，评估专家评估费按规定从长护险基金中列支。长护险承办机构在每月10日前将上月实际复评人数明细报表向市医疗保障经办机构申请拨付，市医疗保障经办机构在接到报表的5个工作日内将专家评估费用拨付给长护险承办机构。

　　（六）关于待遇标准。《实施办法》规定，在参保年度内，评定为重度失能的长护险参保人员护理费保险待遇每月计发标准按照2019年度全区城镇非私营单位和城镇私营单位加权计算的全口径人员月平均工资（即4926元）的50%（即2463元）确定长护险月计发基数，其长护险护理待遇每月计发标准，由长护险基金和重度失能人员按照规定的比例分担；长护险基金支付不设起付线，护理待遇支付标准在长护险试点运行期间不作调整。其中：（1）机构上门护理待遇支付标准。 重度失能人员或其委托代理人选择机构上门实施基础护理和专业护理服务的，由长护险基金按照护理待遇每月计发标准的75%支付（即每天由长护险基金支付护理待遇为62元），余下25%由个人支付。（2）入住机构护理待遇支付标准。重度失能人员或其委托代理人选择入住定点护理服务机构提供基础护理和专业护理服务的，由长护险基金按照护理待遇每月计发标准的70%支付（即每天由长护险基金支付护理待遇为57元），余下30%由个人支付。（3）异地居住护理待遇支付标准。异地居住的重度失能人员或其委托代理人选择居家实施基础护理或机构护理服务的，由长护险基金按照护理待遇每月计发标准的60%支付（即每天由长护险基金支付护理待遇为49元），余下40%由个人支付。

　　（七）关于停止待遇享受。《实施办法》规定，已享受长护险待遇的重度失能人员有下列情形之一的，停止享受长期护理保险待遇，重度失能人员或其委托代理人应及时向长护险经办机构办理待遇终止手续，长护险定点护理服务机构应同步停止相关服务计费：

　　一是重度失能人员失能情况发生变化，经治疗后恢复部分生活自理能力，不再符合长护险待遇享受条件、按规定期末复评及动态评估后不符合重度失能等级、不符合长护险待遇支付条件的，从认定的次日起不再享受长护险待遇。

　　二是重度失能人员辞世，从次日起停止享受长护险待遇。

　　（八）关于服务供给。《实施办法》规定，各级医疗保障经办机构会同长护险承办机构与护理服务机构三方签订定点服务协议，协议应明确权利与义务，服务范围、服务标准和结算方式等内容。长护险定点护理服务协议原则上一年一签，定点护理服务机构应向长护险承办机构报备收费项目及价格，不得向参保人员重复收取已签订长护险护理服务方案中包含的护理服务费用。

　　（九）关于经办管理。《实施办法》规定，长护险经办机构根据职责，统筹协作，相互配合，分类管理。一是全市各级医疗保障经办机构负责长护险经办管理工作；二是委托承办机构管理，长护险承办机构具体负责长护险政策宣传、咨询服务、协助定点机构协议管理、组织失能评定、费用初审、组织培训、协助稽核调查、服务监管、信息系统建设及维护等委托经办事项；三是长护险承办机构的经办服务费用的最高支付上限以当年长护险实际征缴保费总额的5%确定，当年长护险承办机构的经办服务费用提取金额以合同最终约定为准；经办服务费实行预付制管理，年度预付基数以长护险预计征缴保费1.52亿的5%确定，市医疗保障经办机构在长护险制度实施年度的前三季度分别按年度预付基数25%的标准拨付给3家长护险承办机构；一个服务年度终结后，市医疗保障部门会同市财政部门对长护险承办机构经办服务情况进行年度考核，依据年度考核结果进行清算。