南宁惠邕保参保常见问题解答

　　参保条件?

　　参保不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等投保限制条件。对于不符合参保条件的人员，承保公司有权不承担保险责任。

　　参保适用人群?

　　在南宁市工作(含生活)且已参加当地或异地的城镇职工或城乡居民基本医疗保险的参保人，不受年龄、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险限制，均可自愿参保。

　　新市民理赔所需资料?

　　新市民理赔时能提供任一参保人在南宁市工作或生活的佐证材料，如：工作证明、外派证明、劳务合同、社保缴纳记录、学生证、居住证、家属或本人的租房合同或购房合同、社区或物业开具的居住证明、户口本、临时居住证等

　　被保险人有年龄/职业/健康情况要求?

　　不受年龄、户籍、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险限制，均可自愿参保

　　升级版保障内容/免赔额/保额?

　　南宁惠邕保升级版：新保169元/人/年、续保166元/人/年

　　【1】基本医疗保险范围内住院医疗费用及基本医疗保险范围外住院医疗费用。【年免赔额1.2W】【200W】

　　【2】特定药品费用【年免赔额1.5W】【100W】

　　【3】质子重离子医疗费用【年免赔额2W】【100W】

　　普通版保障内容/免赔额/保额?

　　南宁惠邕保普惠版：新保79元/人/年、续保76元/人/年

　　【1】基本医疗保险范围内住院医疗费用【年免赔额1W】【100W】

　　【2】基本医疗保险范围外住院医疗费用【年免赔额1.8W】【100W】

　　投保日期?

　　参保时间：2024年5月8日-2024年6月28日

　　保障期限?

　　保险期间为1年，保险责任生效日期2024年06月03日0时、保险责任终止日期2025年06月02日24时。

　　保单生效日是哪天?

　　2024年6月3日0时开始，保险期限为一年。

　　是否有等待期?

　　南宁惠邕保无等待期，保单生效后即可享有保障。

　　今年惠邕保保费是多少?

　　南宁惠邕保升级版：新保169元/人/年、续保166元/人/年;

　　南宁惠邕保普惠版：新保79元/人/年、续保76元/人/年;

　　惠邕保升级版包含哪些特定药品?

　　本产品升级版指定的特定药品涵盖用于治疗白血病、肺癌、甲状腺癌、肝癌、头颈部鳞状细胞癌、胃癌、恶性胸膜间皮瘤、尿路上皮癌、食管癌、结直肠癌等肿瘤的30种高额药品，具体药品目录可在《南宁惠邕保30种特定药品目录》中查询。

　　惠邕保升级版保险责任有哪些?

　　1. 基本医疗保险范围内住院医疗费用及基本医疗保险范围外住院医疗费用，年度累计免赔额12000元。

　　(1)参保人(含常驻异地人员)：经医保报销后剩余部分医疗费用分段给予累计报销，

　　12000元-20000元部分，赔付比例：10%

　　20000元-50000元部分，赔付比例：30%

　　50000元-200000元部分，赔付比例：45%

　　200000元-500000元部分，赔付比例：60%

　　500000元以上部分，赔付比例：70%

　　(2)特殊人群：经医保报销后剩余部分医疗费用分段给予累计报销，

　　8000元-20000元部分，赔付比例：15%

　　20000元-50000元部分,赔付比例：40%

　　50000元-200000元部分,赔付比例：55%

　　200000元-500000元部分,赔付比例：70%

　　500000元以上部分，赔付比例：80%

　　(3)既往症人群：经医保报销后剩余部分医疗费用分段给予累计报销，

　　12000元-20000元部分，赔付比例：5%

　　20000元-50000元部分,赔付比例：20%

　　50000元-200000元部分,赔付比例：35%

　　200000元-500000元部分,赔付比例：50%

　　500000元以上部分，赔付比例：60%

　　保险人对被保险人基本医疗保险范围内、基本医疗保险范围外住院医疗费用补偿金总额以200万元为限，一次或累计赔付住院医疗费用补充医疗保险金金额达到200万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。参保人同时涉及特殊人群和既往症人群的，按照最高赔付比例计算理赔金额。

　　保单期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满延长至出院之日为止，最长以30日为限。

　　2. 特定药品费用，年度累计免赔额15000元。

　　(1)参保人(含常驻异地人员)：赔付比例60%;

　　(2)特殊人群：赔付比例65%;

　　(3)既往症人群：赔付比例30%;

　　(4)特定药品费用须同时满足以下条件：

　　①特定药品须同时符合《南宁惠邕保30种(类)特药目录》中所列示的商品名、通用名、生产厂家和适应症;

　　②该特定自费药品须由三级定点医疗机构专科医生(释义5)开具处方，且为被保险人当前治疗必需的药品;

　　③每次特定自费药品处方剂量不超过1个月。

　　保险人对被保险人特定药品费用补偿金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定药品费用总额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。参保人同时涉及特殊人群和既往症人群的，按照最高赔付比例计算理赔金额。

　　3.质子重离子医疗费用，年度累计免赔额20000元。

　　(1)参保人(含常驻异地人员)：赔付比例50%;

　　(2)特殊人群：赔付比例50%;

　　(3)既往症人群：赔付比例30%;

　　在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的(限上海市质子重离子医院和甘肃省武威肿瘤医院重离子中心)，保险人对其发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗的费用(不包括床位费、化疗费等其他费用)保险人对被保险人给付质子、重离子医疗保险金，总额以100万元为限。

　　当一次或累计赔付质子重离子医疗保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。该项保险责任与个人住院自费医疗费用保险金不可兼得。

　　保单期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满延长至出院之日为止，最长以30日为限。

　　惠邕保普惠版保险责任有哪些?

　　1. 基本医疗保险范围内住院医疗费用，年度累计免赔额10000元。

　　在保险期间内，被保险人经定点医疗机构诊断并接受住院治疗，对于该被保险人支出的符合基本医疗保险范围内的医疗费用，经基本医保、居民大病医保或职工大额医疗费用统筹、医疗救助及其他政府主办医疗保险报销后剩余自付医疗费用。

　　(1)参保人(含常驻异地人员)：赔付比例50%，年度基本医保最高支付限额以上部分赔付比例60%(其中统筹区外异地定点医疗机构就医赔付比例为40%，年度基本医保最高支付限额以上部分赔付比例50%);

　　(2)特殊人群：赔付比例55%，年度医保最高支付限额以上部分赔付比例65%(其中统筹区外异地定点医疗机构就医赔付比例为45%，年度基本医保最高支付限额以上部分赔付比例55%);

　　(3)既往症人群：赔付比例20%，年度医保最高支付限额以上部分赔付比例30%(其中统筹区外异地定点医疗机构就医赔付比例为10%，年度基本医保最高支付限额以上部分赔付比例20%);

　　保险人对被保险人基本医疗保险范围内住院医疗费用补偿金总额以100万元为限，一次或累计赔付住院医疗费用补充医疗保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。参保人同时涉及特殊人群和既往症人群的，按照最高赔付比例计算理赔金额。

　　保单期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满延长至出院之日为止，最长以30日为限。

　　2. 基本医疗保险范围外住院医疗费用，年度累计免赔额18000元。

　　(1)参保人(含常驻异地人员)：赔付比例20%;

　　(2)特殊人群：赔付比例20%;

　　(3)既往症人群：赔付比例10%;

　　保险人对被保险人基本医疗保险范围外住院医疗费用补偿金总额以100万元为限，一次或累计赔付住院医疗费用中自费药品及自费材料费用总额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。参保人同时涉及特殊人群和既往症人群的，按照最高赔付比例计算理赔金额。

　　保单期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满延长至出院之日为止，最长以30日为限。

　　惠邕保升级版责任免除有哪些?

　　1. 基本医疗保险范围内住院医疗费用及基本医疗保险范围外住院医疗费用的责任免除

　　(1)因下列任一情形导致被保险人基本医疗保险范围内住院费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　①被保险人未参加基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险);

　　②不在基本医疗保险定点医疗机构或基本医疗保险认可的医疗机构住院和特殊疾病门诊发生的医疗费用(普通门急诊及急诊留观除外);

　　③被保险人参加基本医疗保险，但未经基本医疗保险结算的;

　　④应由工伤、生育保险支付的范围;

　　⑤应由第三人负担的医疗费用;

　　⑥应由公共卫生负担的医疗费用;

　　⑦在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用;

　　⑧体育健身、养生保健消费、健康体检的费用;

　　⑨投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。

　　(2)保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品。

　　(3)口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。

　　(4)本合同约定的免赔额。

　　2. 特定药品费用的责任免除

　　对于使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，如存在下列情形的，保险人不承担给付保险金责任：

　　(1)被保险人未经医生处方用药;

　　(2)被保险人在非本保险合同指定医疗机构、药房购买药品;但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列;

　　(3)使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;

　　(4)特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符;

　　(5)相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效;

　　(6)进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗;

　　(7)在中国大陆境外(见释义6)的国家或地区接受治疗。

　　3.质子重离子医疗费用的责任免除

　　(1)因下列情形导致被保险人质子重离子医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　①被保险人未参加基本医疗保险;

　　②不在指定医疗机构(限上海市质子重离子医院和甘肃省武威肿瘤医院重离子中心)住院发生的医疗费用;

　　③被保险人参加基本医疗保险，但未经基本医疗保险结算的;

　　④应由工伤、生育保险支付的范围;

　　⑤应由第三人负担的医疗费用;

　　⑥应由公共卫生负担的医疗费用;

　　⑦在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用;

　　⑧体育健身、养生保健消费、健康体检的费用;

　　⑨投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。

　　(2)保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品。

　　(3)口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。

　　(4)本合同约定的免赔额。

　　惠邕保普惠版责任免除有哪些?

　　1. 基本医疗保险范围内住院医疗费用的责任免除

　　(1)因下列任一情形导致被保险人基本医疗保险范围内住院费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　①被保险人未参加基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险);

　　②不在基本医疗保险定点医疗机构或基本医疗保险认可的医疗机构住院和特殊疾病门诊发生的医疗费用(普通门急诊及急诊留观除外);

　　③被保险人参加基本医疗保险，但未经基本医疗保险结算的;

　　④应由工伤、生育保险支付的范围;

　　⑤应由第三人负担的医疗费用;

　　⑥应由公共卫生负担的医疗费用;

　　⑦在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用;

　　⑧体育健身、养生保健消费、健康体检的费用;

　　⑨投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。

　　(2)本合同约定的免赔额。

　　2. 基本医疗保险范围外住院医疗费用的责任免除

　　(1)因下列情形导致被保险人基本医疗保险范围外住院医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　①被保险人未参加基本医疗保险;

　　②不在基本医疗保险定点医疗机构或基本医疗保险认可的医疗机构住院和特殊疾病门诊发生的医疗费用;

　　③被保险人参加基本医疗保险，但未经基本医疗保险结算的;

　　④应由工伤、生育保险支付的范围;

　　⑤应由第三人负担的医疗费用;

　　⑥应由公共卫生负担的医疗费用;

　　⑦在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用;

　　⑧体育健身、养生保健消费、健康体检的费用;

　　⑨投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。

　　(2)保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品。

　　(3)口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。

　　(4)本合同约定的免赔额。

　　基本医疗保险指什么?

　　是指我国的基本医疗保障，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

　　医院范围(指定医疗机构)指什么?

　　指定医疗机构指中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级(含)及以上医院或保险人认可的医疗机构(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)，且应符合下列所有条件：

　　(1)拥有合法经营执照;

　　(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

　　(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

　　(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

　　住院指什么?

　　是指被保险人确因临床需要、经医生诊断必须留院治疗，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程;被保险人必须连续留院24小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用，但住院并不包括门诊观察室、急诊观察室、其他非正式病房、联合病房或挂床住院。

　　医保目录范围内的医疗费用指的是什么?

　　是指被保险人就诊发生的实际医疗费用扣除医保目录范围外的自费费用后的医疗费用。

　　医保目录范围外的医疗费用指的是什么?

　　指被保险人本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于医保目录范围内而全部由个人支付的费用。本产品责任范围内的医保目录范围外的医疗费用不包括责任免除约定的情形发生的医疗费用。

　　特殊人群指什么?

　　特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象、脱贫监测对象。

　　年度基本医保最高支付限额指的是?

　　指一个自然年度(1月1日至12月31日)内统筹基金支付医疗费用的最高限额。

　　年度累计免赔额?

　　指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。本项目产品免赔额为保单年度内累计。

　　本产品包含生育/牙科/美容整形责任吗

　　生育、牙科、美容整形责任是不包含的，但由于意外伤害严重外伤所致的牙齿、皮肤严重损伤，接受合理且必要的住院治疗的，可以向保险人申请索赔，具体审核意见以保险人据实际情况给出的理赔结论为准。

　　专科医生指什么?

　　指同时满足以下四项资格条件的医生：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》在相应科室从事临床工作三年以上。

　　(4)通过医疗保障部门登记备案具有医保医师资格。

　　中国大陆境外指的是?

　　指中华人民共和国领土之外的国家或地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

　　关于使用社会医疗保险的约定?

　　本公司在本合同保险责任范围内给付各项保险金，但若被保险人已从其它途径(包括但不限于医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何商业保险机构)获得补偿，对于被保险人发生的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付各项保险金。

　　(1)被保险人享受医保待遇，但未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

　　(2)本产品仅承担在基本医保统筹待遇正常享受期间发生的保险责任;对于基本医保统筹待遇封锁期间发生的费用不予报销。

　　既往症人群是指什么?

　　在保险责任生效之前，已经确诊患有以下15类疾病的人群属于约定的既往症人群：

　　(1)恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

　　(2)慢性肾功能衰竭;指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到肾功能不全3b期及以上(既往任意一次检查肾小球滤过率<45ml/min/1.73m2)。

　　(3)肝衰竭;

　　(4)肝硬化;

　　(5)缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死);

　　(6)慢性心功能不全(心功能三级及以上);

　　(7)脑血管疾病(脑梗死、脑出血);指是由多种原因导致脑部血管受损，脑组织损害，引起临床症状，包括缺血性脑卒中(脑梗死、脑血栓)和出血性脑卒中(脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血)。

　　(8)高血压病(3级);指患高血压、且历史最高血压达到：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。

　　(9)慢性阻塞性肺疾病。

　　(10)慢性呼吸衰竭。

　　(11)糖尿病且伴有并发症。

　　(12)系统性红斑狼疮;

　　(13)瘫痪;指随意运动功能的减低或丧失，包括偏瘫、截瘫、四肢瘫、单瘫等，按程度可分为完全性和不完全性。

　　(14)再生障碍性贫血;

　　(15)溃疡性结肠炎。

　　承保公司是?

　　中国人民财产保险股份有限公司广西壮族自治区分公司

　　中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司

　　中国平安财产保险股份有限公司广西分公司

　　中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司

　　北部湾财产保险股份有限公司广西分公司

　　太平财产保险有限公司广西分公司

　　中国大地财产保险股份有限公司广西分公司

　　中国人寿财产保险股份有限公司广西壮族自治区分公司

　　华安财产保险股份有限公司广西分公司

　　中邮人寿保险股份有限公司广西分公司共同承办。

　　由中国人民财产保险股份有限公司广西壮族自治区分公司下属分支机构代表共保单位签发保单。

　　是否可以指定承保公司?

　　不支持指定承保公司。

　　有了基本医保和大病保险，是否需要购买南宁惠邕保

　　需要的，南宁医保参保人有747多万人，可以说绝大多数南宁人都有基本医保，可只有医保远远不够，因为它只能报销一部分医疗费，在面临大病时也可能还会产生较高的医疗费用。

　　医保不予报销的费用主要有：

　　1.起付线以下费用

　　2.在医保目录内，经医保报销后仍有部分费用还需要个人自付

　　3.医保目录外的全部费用

　　4.医保封顶线以上的部分

　　对于医保报销后剩余的需要自己支付的费用，惠邕保可以进行二次报销，进一步降低您的医疗费用支出。

　　健康增值服务有哪些?

　　两癌筛查、健康资讯及患者疾病教育、电子健康档案管理、齿科服务、专家讲座服务、心理健康测评服务、营养健康管理服务、重疾早筛服务、图文问诊+线上购药折扣、国药控股连锁大药房购药折扣、新冠特效药找药服务、用药提醒服务、重疾专家二诊服务、重疾名医就诊服务、重疾陪诊协助安排服务、康复追踪、出院医嘱咨询服务、临床试验申请(患者招募)、靶向药基因检测优惠服务、药械专属折扣福利、送药到家服务、特色中医服务、慈善用药援助申请服务、全球找药服务、特药医保协助服务、特病特药前沿资讯、住院照护津贴。

　　特药增值服务有哪些?

　　特药冷链管理及配送服务、赠药申请、全球找药服务、特药医保协助服务、提供最新的特病特药前沿资讯。

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