2023年广西城乡居民医疗保险待遇标准

　　一、门诊统筹待遇

　　参保人员在选定的基层定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，每人每年最高可统筹支付300元。

　　二、门诊特殊慢性病待遇

　　参保人员若患有高血压、冠心病、糖尿病等38种门诊特殊慢性病，可到有资质的医院进行申请，专家组审批通过并进行选点后，符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用由统筹基金和个人按比例支付。

　　38种门诊特殊慢性病列表

　　特别注意：

　　统筹地区医疗保障行政部门根据基金承受能力、参保人员的经济承受能力、权利与义务相对应等因素，综合门诊特殊慢性病医疗费用个人负担情况，在确保基金收支平衡的前提下，对慢性肾功能不全的肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗可以适当调整报销比例。

　　三、门诊单列统筹待遇

　　包括西尼莫德片在内的33种特殊医保药品纳入单列门诊统筹支付，门诊单列统筹医保待遇不设起付线，按50%比例报销，统筹基金支付限额为4万元/年，计入医保年度最高支付限额，共用封顶线。

　　特别注意：

　　单列门诊统筹支付药品待遇与门诊特殊慢性病病种待遇不重复享受。

　　四、住院医疗待遇

　　参保年度内，参保人员因病在定点医疗机构住院，扣除起付标准后，发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由统筹基金和个人按比例进行支付。年度基金最高支付限额为每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。（例如2023年城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为238218元）

　　①年度内第二次及以上住院的，在三、二、一级定点医疗机构的个人每次基金起付标准分别为300元、200元、100元；

　　②长期异地就医人员，短期异地就医人员办理异地备案后按参保地就医的报销比例执行;

　　③异地转诊人员办理异地备案后，转诊到自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上降低10%;

④不符合异地就医(转诊)备案条件的人员，在自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上降低20%。

　　五、大病保险待遇

　　基本医疗保险支付后个人累计负担超过大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险给予保障。在同一个结算年度内，大病保险起付线为12000元，大病保险最高支付限额为50万元。

　　六、 医疗救助

　　医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据医疗救助对象类别实施分类救助，资金由中央和地方财政通过一般公共预算和政府性基金预算 (彩票公益金) 安排。广西医疗救助对象包括以下四个类别人员——

　　一类人员：城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童。

　　二类人员：城乡最低生活保障家庭成员（统称城乡低保对象）。

　　三类人员：城乡困难低保边缘家庭成员（统称城乡低保边缘对象），以及乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口和返贫致贫人口。

　　四类人员：享受相关基本医疗保险待遇，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

　　1.住院医疗救助标准

　　救助对象住院经基本医保、大病保险报销后，剩余的政策范围内个人自付费用计入住院医疗救助，按一定比例和最高支付限额给予救助。

　　2.门诊特殊慢性病医疗救助

　　对患有全区统一规定的门诊特殊慢性病，需长期服用药物维持治疗的城乡特困人员和孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象给予门诊医疗救助。

　　特别注意：

　　对患慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等重特大门诊特殊慢性病，需长期门诊治疗的医疗救助对象，门诊政策范围内个人自付费用，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额进行救助。

　　3.依申请医疗救助

　　对参加当年基本医保，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员，经基本医保、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。按照起付标准不低于 1 万元、救助比例不低于 60%、年度累计救助限额不高于 10 万元的标准给予。

　　七、意外伤害待遇

　　在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的，年度内发生符合规定（基本医疗保险支付范围）的门诊医疗费5000元以下（含5000元）的费用，由基金支付80％；需住院治疗的，按住院规定比例支付。

　　参保人意外伤害住院发生符合规定（基本医疗保险支付范围）的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。

　　八、异地就诊待遇

　　★ 经医疗保险经办机构同意转院住院治疗的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，区外住院降低10％（区内不降比）；未经同意转院的，区外住院降低20％。

　　★ 长期（6个月以上）跨统筹地区异地居住，经国家医保服务APP、广西医保网上服务大厅、广西医保微信公众号、医疗保险经办机构办理异地就医备案手续，审批通过后按参保地住院治疗报销比例执行；未经备案的，区外住院降低20％。

　　★ 短期（6个月以内）跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的，可在国家医保服务APP、广西医保网上服务大厅、广西医保微信公众号、医疗保险经办机构办理备案手续，审批通过后按参保地住院治疗报销比例执行。

　　参保人员出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算；确因各种原因无法直接结算的，参保人员自费结算的医疗费用，可以按照参保地规定申请医保手工报销，待遇支付比例按照入院前办理备案手续同等待遇标准执行。

　　九、急诊留观待遇

　　因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观，不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元；其余符合规定的医疗费用，报销比例按住院规定执行。

　　参保人因病在定点医疗机构急诊留观，并从急诊留观直接转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，合并计算为一次住院，基金起付标准、报销比例按住院规定执行。

　　十、生育待遇

　　符合国家、自治区计划生育政策规定，在统筹地区门诊发生生育医疗费，按门诊医疗统筹规定支付；住院发生生育、产科并发症的医疗费按住院有关规定及比例报销。