《广西城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读

　　一、《实施办法》出台的背景是什么？

　　答：广西城乡居民基本医疗保险制度自2017年起完成城乡整合后，2018年、2020年、2022年先后出台了系列文件，对城乡居民基本医保参保、普通门诊统筹、门诊特殊慢性病等政策进行了逐步调整完善。目前，居民医保制度运行平稳，对减轻参保人员医疗费用负担、促进社会稳定与发展发挥了积极作用。但是，广西居民医保的参保、普通门诊统筹待遇、门诊特殊慢性病待遇、住院待遇等相关政策分散在不同文件中，给政策落地执行带来不便，为贯彻落实党的二十届三中全会关于医疗保障改革的系列部署，进一步规范我区居民医保制度，根据机构改革后相关部门职能划转的特点以及深化医疗保障制度改革的需要，我们统一规范了全区居民医保政策，这对巩固提升基本医保主体功能定位、促进基本医保、大病保险和医疗救助三重保障互补衔接和健全多层次医疗保障体系，提升基本医疗保障制度的公平性、维护社会稳定具有重要意义。

　　二、《实施办法》的主要内容是什么？

　　答：《实施办法》总共九章，分为总则、组织机构与职责、参保与缴费、保费征收、基金管理、待遇保障、服务管理、监督管理和附则共四十一条。从参保人员范围、缴费办法、居民医保待遇等方面，对现行居民医保制度进行了全面规范整合，整体稳定居民医保待遇水平。

　　在总则部分明确了健全居民医保制度的法律法规和政策文件依据，以及全区执行统一的居民基本医保制度，并持续健全多层次医疗保障体系。

　　在组织机构和职责部分，《实施办法》根据机构改革后各职能部门在居民医保工作中的职能划转和工作开展实际需要，明确了包括医保行政部门、医保经办机构、税务、财政等其他各部门和县级及以下人民政府在内的职能，明确界定各部门职责边界，为推进居民医保参保缴费、待遇落实等有关工作夯实组织保障基础。

　　在参保缴费部分，《实施办法》将现行居民医保参保政策及管理规定进行整合，对参保对象范围、参保登记、保费征收、缴费标准、集中参保缴费期及待遇享受条件、缴费管理等各项工作进行细化。

　　在待遇保障部分，《实施办法》将现行政策的居民医保普通门诊统筹、门诊特殊慢性病、急诊留观、住院、生育医疗待遇和家庭病床医疗待遇政策规范整合。

　　三、《实施办法》明确了哪些待遇标准？

　　答：全区执行统一的居民医保政策，居民医保基金主要用于支付门诊医疗待遇（含普通门诊统筹、门诊特殊慢性病、特殊药品单列门诊统筹）、住院医疗待遇（含急诊留观和家庭病床）和生育医疗待遇等，以及用于参加城乡居民大病保险等费用。门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育医疗待遇等医疗费用合并计入基金最高支付限额，今后根据居民医保基金收支运行情况等因素，由自治区医保行政部门商有关部门实行动态调整。一是门诊医疗待遇方面，普通门诊统筹年度限额为每人每年300元。参保人员在一级定点医疗机构、一级以下定点医疗机构门诊就医发生的合规费用，由门诊统筹分别报销75%、85%，在校学生在学校内设定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由门诊统筹报销90%。门诊特殊慢性病和特殊药品单列门诊统筹待遇按相关规定执行。二是住院医疗待遇方面，参保人员在一级、二级、市（县）三级、自治区三级定点医疗机构住院基金支付比例分别为90%，75%，60%，55%，并明确了急诊留观和家庭病床的相关待遇政策原则。三是生育医疗待遇方面。明确符合条件的居民医保参保人员享受门诊和住院等相关生育医疗待遇。

　　四、《实施办法》对居民医保参保人员的生育医疗待遇方面有哪些具体规定？

　　答：一是明确参保人员在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付；在住院发生生育、产科并发症等的医疗费用按住院规定比例报销。二是明确参保人员因生育、产科并发症住院发生的医疗费用，按照基本医疗保险医药项目规定报销，对限制生育类使用医疗服务项目和药品按基本医疗保险甲类医疗服务项目和药品管理。三是明确参保人员符合国家、自治区人口发展政策规定，因难免流产、稽留流产等病理性原因导致的流（引）产，以及经医学鉴定（检查）发现母亲、胎儿疾病需要引（流）产的，在门诊发生的医疗费用按门诊医疗统筹规定支付；在住院发生的医疗费用按住院规定比例报销。

　　五、《实施办法》对在校学生参保和待遇保障方面提出了哪些具体规定？

　　答：一是中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保，鼓励大学生在学籍地参加居民医保。二是在校学生在学校内设定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由门诊统筹报销90%。三是在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的非第三人责任的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由基金支付80%；需住院治疗的，按住院规定比例报销。

　　六、按照《实施办法》规定，灵活就业人员、农民工、新就业形态人员如何参保？

　　灵活就业人员、农民工、新就业形态人员可自主选择参加居民医保或职工医保。取消在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制，灵活就业人员、农民工、新就业形态人员可在户籍所在地、居住地或就业地登记参保。无广西户籍和非统筹地区户籍人员、符合条件的港澳台人员和外国籍人员，可持居住证等在居住地参保。

　　关联文件：

　　广西城乡居民基本医疗保险实施办法